Die Knesset sagt, dass die Gesundheitskasse Ihren Antrag auf Dienstleistungen nicht ablehnen kann
vier Gemeinden Gesundheitsfonds Gemäß dem am Dienstag vom Knesset-Gesundheitsausschuss verabschiedeten Gesetzentwurf müssen die Mitglieder detaillierte schriftliche Gründe für die Verweigerung von Behandlungen oder Medikamenten angeben und klare Informationen darüber liefern, wie sie diese Verweigerungen anfechten können.
Vielen Krankenkassenmitgliedern wurden solche Leistungen verweigert, ohne dass eine Begründung oder Einzelheiten vorliegen, mit denen Berufung bei den Berufungsausschüssen eingelegt werden könnte.
Die Änderung wurde vom Ausschussvorsitzenden initiiert Yonatan Mishraqi (Schielen). Ihm zufolge besteht bereits eine Verpflichtung zur Aufnahme ausführlicher Begründungen in die Geschäfte der Krankenkassen und in die Rundschreiben des Generaldirektors des Gesundheitsministeriums. Da diese Verpflichtung jedoch nicht umgesetzt wird, ist es erforderlich, dies auf der Website festzulegen Basis. Gesetzgebung.
Grund für die Ablehnung
Mishraqi sagte: „In vielen Fällen wird die Antwort der Krankenkasse auf den Antrag des Versicherten auf Gesundheitsversorgung in ihrem System aktualisiert, ohne dass der Versicherte eine detaillierte Begründung für die Ablehnung erhält.“ Manchmal, wenn der Versicherte oder sein Arzt den Grund für die Ablehnung des Antrags nicht kennt, wird das Genehmigungszentrum des HMO auf der Grundlage unvollständiger Informationen, die ihm zur Verfügung stehen, beantwortet. Die Antwort wird gesendet.
„Ohne eine ausführliche Begründung der Ablehnung ist es nicht möglich, an der Kasse einen Dialog mit dem entscheidungsbefugten Verwaltungsorgan herzustellen oder herauszufinden, welche zusätzlichen relevanten Informationen zur Überprüfung der Einhaltung übermittelt werden sollten.“
„Die Änderung wird es dem Versicherungsnehmer ermöglichen, die Entscheidung und ihre Begründung klar zu verstehen, zum Leistungserbringer zurückzukehren und zu prüfen, ob der Patient die Kriterien für die Inanspruchnahme von Leistungen in seinem Gesundheitszustand erfüllt und ob andere Behandlungen im Warenkorb sind, die für ihn geeignet sind.“ oder wenn im Antrag Angaben fehlen und nur dies der Fall ist, liegt eine Ablehnungsmitteilung der Kasse vor.
Darüber hinaus sagte Mishraki, dass die Bereitstellung einer begründeten schriftlichen Antwort es dem Versicherten erleichtern würde, sich an die internen Mechanismen des Fonds zu wenden oder eine Beschwerde beim Ombudsmann einzureichen.
DR. Kalanit Kay ist Beauftragte für öffentliche Untersuchungen bei Clalit Health Services, dem größten Gesundheitsfonds, der fast die Hälfte der Bevölkerung versichert. Ihm zufolge liegt die Ablehnung in den meisten Fällen an unzureichender Dokumentation, fehlenden Informationen, der Notwendigkeit einer Expertenmeinung oder der fehlenden Aufnahme der notwendigen Medikamente in den Gesundheitskorb.
„Im Falle einer Ablehnung wird dem Versicherten eine Alternative zu der von ihm angeforderten Leistung oder dem von ihm angeforderten Medikament angeboten, oder er kann sich an die regionale Klinik wenden“, sagte Kay und fügte hinzu, dass die Änderung die Gesundheitskassen dazu zwingen werde, zusätzliche computergestützte Systeme zu entwickeln. Leck.
Shir Cohen, Vizepräsidentin Maccabi HealthcareDer zweitgrößte Versicherer sagte, die Änderung würde die computergestützte Entwicklung einer schriftlichen Begründungsantwort erfordern, einschließlich Budgetierung und Einstellung qualifizierten Personals.
Meuhedet Health Care sagte, dass es in etwa einem Jahr ein computergestütztes Upgrade benötige, um die Änderung umzusetzen.
Gennady Zaslavsky, Direktor für Informationssystementwicklung bei Leumit Healthcare, sagte, dass das Abtippen jeder Antwort wertvolle Zeit der Ärzte in Anspruch nehmen würde.
Lior Barak, stellvertretender Direktor für die Kontrolle von Gesundheitsfonds im Gesundheitsministerium, sagte, die Kosten für die Schaffung eines computergestützten Systems seien vernachlässigbar und ein alternatives Angebot sei in jedem Fall einer Ablehnung obligatorisch.
Shmulik Ben-Yaakov, Präsident der Patient Rights Association, sagte, dass die Änderung einem dringenden Bedarf gerecht werde und dass eine schriftliche, begründete Erklärung die Notwendigkeit eines Besuchs in der Notaufnahme und Zeitverluste für Patient und Arzt verhindern würde. .
